На главную Вопрос-ответ Проктолгия on-line Контакты
 
 

СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ И АНОКОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ

Доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии
КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, руководитель
регионального отделения (член правления) Ассоциации
колопроктологов РФ Александр Александрович ЗАХАРЧЕНКО

Модернизация здравоохранения РФ требует всестороннего и углубленного анализа деятельности специализированных служб и их отдельных структурных подразделений, в том числе и колопроктологической [6, 7].

В настоящее время болезнями толстой кишки и анокопчиковой области (геморрой, анальная трещина, хронический парапроктит, дивертикулярная болезнь, язвенный колит и болезнь Крона, рак толстой кишки и т. д.) в Красноярском крае страдает до 35 % взрослого населения. Имеется устойчивая тенденция к их росту. Этому способствуют климато-географические особенности региона, неблагоприятная экологическая обстановка, недостаток в рационе растительной пищи, недоразвитость транспортной структуры, отсутствие четкой организации специализированной колопроктологической помощи населению края и, как следствие, ее недоступность для большинства пациентов по месту жительства [1].

На основании документов Минздравсоцразвития РФ: приказа № 265 (2007) – “О мерах по совершенствованию организации колопроктологической помощи населению РФ” [3], методических указаний № 99/183 (2000) – “Показатели потребности, базисные схемы и стандарты колопроктологической помощи” [5] и № 2001/12 (2001) – “Организационно-функциональная модель колопроктологической службы” [2], которые регламентируют развитие колопроктологии в России назрела необходимость модернизации региональной колопроктологической службы и внесения корректив в существующую организационно-функциональную модель. Основные положения вышеприведенных документов предполагают оптимальное использование коечного фонда службы, и на стационарном этапе допускают перепрофилирирование и дифференциацию коечного фонда колопроктологической службы в крупных краевых или областных городах, с выделением коек для онкоколопроктологии, общей и неотложной колопроктологии в составе регионального специализированного центра.

Кроме того, в Красноярском крае, как и во всем мире, растет количество людей, перенесших операции, которые заканчиваются формированием противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке (абдоминальной кишечной стомы). Наиболее частыми причинами стомии – инвалидизации больных, кроме злокачественных новообразований, являются травмы толстой кишки, осложнения дивертикулярной болезни, неспецифического язвенного колита, а так же акушерская родовая травма.

По оценке ВОЗ, на сто тысяч населения приходится 120-140 стомированных пациентов. Таким образом, в Красноярском крае (при численности населения: 2 893 926 человек) их количество должно быть от 2,5 до 3-х тыс., в том числе в г. Красноярске – 900-1000 человек. По данным Фонда социального страхования (ФСС) в 2010 году за средствами ухода за стомой обратилось 3 197 пациентов, постоянно обслуживается 2 851 человек, выдано изделий медицинского назначения (ИМН) 249 461 на общую сумму 13 242 863 рубля. Известно, что среди инвалидов с абдоминальными стомами более 50% людей трудоспособного возраста, и многим из них показана медицинская реабилитация (восстановление естественного пассажа по толстой кишке и ликвидация параколостомических осложнений).

Решение проблем реабилитации этой категории пациентов определено Федеральными законами: № 181-Ф3 (1995) – “О социальной защите инвалидов в Российской Федерации” и № 122-Ф3 (2004) [4], распоряжением Правительства РФ № 1343-Р (2004), постановлением Правительства РФ № 771 (2004). Многолетний опыт ФГБУ “Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ”, ведущих центров помощи стомированным пациентам в России и за рубежом свидетельствует о целесообразности организации на региональном уровне службы реабилитации стомированных больных в составе регионального центра колопроктологии (кабинет стоматерапии, отделение реконструктивно-восстановительной хирургии толстой кишки).

Наконец, вызывают определенную озабоченность вопросы преподавания основ колопроктологии студентам, интернам, ординаторам хирургического профиля в Красноярском государственном медицинском университете (КрасГМУ) и дополнительного профессионального образования врачей по специальности “Колопроктология” для нужд практического здравоохранения Красноярского края.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение качества и доступности медицинской помощи пациентам с заболеваниями толстой кишки и анокопчиковой области в Красноярском крае, оптимизация процесса преподавания основ колопроктологии и последипломного профессионального образования врачей по специальности “Колопроктология” в КрасГМУ.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

  • Провести анализ состояния оказания специализированной колопроктологической помощи.
  • Оценить основные показатели лечебной деятельности медицинских учреждений, оказывающих специализированную колопроктологическую помощь.
  • Провести анализ образовательного процесса преподавания основ колопроктологии и последипломного профессионального образования.
  • Определить пути развития специализированной колопроктологической помощи и совершенствования образовательного процесса преподавания колопроктологии на региональном уровне.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Анализировались ведомственные статистические данные Минздравсоцразвития России, Минздрава Красноярского края (формы 30, 47 и 17), базы данных территориального фонда ОМС и ФСС по Красноярскому краю, годовые отчеты колопроктологических отделений МБУЗ ГКБ № 20, КГБУЗ ККБ № 1, НУЗ ДКБ на ст. Красноярск, краевого клинического онкологического диспансера и банка данных краевой Ассоциации стомированных пациентов “КрасСтом” за период 2000-2011 годы.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Началом развития специализированной колопроктологической помощи в Красноярском крае был 1969 год, когда для лечения больных с заболеваниями толстой кишки выделили 15 коек в составе хирургического отделения № 2 ГКБ № 20 г. Красноярска.

К сожалению, по истечении 43-летнего периода, ситуация с оказанием этой помощи в регионе оставляет желать лучшего. В настоящее время, в отличие от многих субъектов РФ, отсутствует централизованная структура – лечебно-диагностическое, организационно-методическое и научно-педагогическое ядро службы. Имеющиеся специализированные подразделения функционируют разрозненно, материально-техническая база большинства из них не соответствует требованиям времени. Кадровый потенциал количественно и качественно не удовлетворяет реальных потребностей региона. В районах края (в ЦРБ) оказание специализированной колопроктологической помощи осуществляется, в лучшем случае, хирургами и терапевтами, которые не имеют соответствующей специальной подготовки. Ситуация в г. Красноярске немногим лучше.

Численность населения Красноярского края на начало 2012 года составила 2 893 926 человек, из них городские жители – 2 195 523, сельские – 698 403. В настоящее время в регионе функционирует 85 профильных коек для оказания специализированной помощи пациентам с заболеваниями толстой кишки, что не вполне соответствует нормативному показателю для административных территорий Восточной Сибири (0,5 на 10 тыс. населения, [2]).

Общее количество колопроктологов в крае – 22, из них, амбулаторных – 8, стационарных – 14. Амбулаторная помощь доступна жителям всех 7-ми районов г. Красноярска. Стационарное звено региональной колопроктологической службы представлено (табл. 1):

  • Стационар КГБУЗ ККБ № 1 (30 коек, для жителей края): по данным отчета за 2011 год плановая помощь оказана 756/896 (84,4%) больным, экстренная – 140/896 (15,6%). В структуре госпитализированных пациентов: жители регионов края – 664/896 (74,1%), г. Красноярска – 232/896 (25,9%). Очередь на плановую госпитализацию – от 1 до 2-х месяцев. Объем помощи – ниже стандартного для РФ, преимущественно промежностный, современных и высококвалифицированных видов помощи практически нет. Работа койки составила 314,2. Колоректальный рак (КРР) в структуре госпитализированных больных – 71/896 (7,9%). Формирование постоянной колостомы при раке прямой кишки (РПК) выполнено в 23/33 (69,6%) случаях. В штате отделения 5 колопроктологов (из них, имеют высшую категорию – 4, в т. ч. – 1 д.м.н., профессор, у 1 категории нет).
  • Стационар МБУЗ ГКБ № 20 (40 коек, для жителей города): по данным отчета за 2011 год плановая помощь оказана 576/1116 (50,8%) больным, экстренная – 549/1116 (49,2%). Очередь на плановую госпитализацию – от 1 до 2-х месяцев. Объем помощи – стандартный для РФ, спектр современных и высококвалифицированных видов помощи минимален. В структуре госпитализированных больных – 953/1116 (85,4%) жители г. Красноярска. Работа койки – 363,0. КРР в структуре госпитализированных больных – 237/1116 (21,2%). Формирование постоянной колостомы при РПК – у 65/122 (53,3%) больных. В штате отделения 7 колопроктологов (из них, имеют высшую категорию – 5, у 2-х первая категория).
  • Стационар КГБУЗ ККОД (онкологический диспансер): фиксированных коек для онколопроктологии нет, выделяются по необходимости. Очередь на плановую госпитализацию – до 2-х месяцев. Объем помощи – стандартный для РФ, современных и высококвалифицированных видов помощи практически нет. Экстренные больные с осложнениями колоректального рака направляются в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) по месту жительства. По данным отчета за 2011 год плановая помощь оказана 338 (100%) больным. Работа койки – 336,3. КРР в структуре госпитализированных больных – 338/3596 (9,4%). Формирование постоянной колостомы при РПК – у 57/101 (56,4%) больных. В настоящее время идет строительство регионального онкологического центра. Планируется открытие отделения онкопроктологии на 40 коек.
  • Фиксированные койки колопроктологического профиля (15) в составе хирургического отделения № 2 НУЗ “Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО “РЖД”. Четырнадцать коек работает в системе ОМС – для оказания специализированной помощи работникам, членам их семей и пенсионерам Красноярской ЖД, одна койка коммерческая – для территориального населения. Но фактически на коммерческой основе работает 10-12 коек, на которых пролечено 325/473 (68,7%) территориальных пациента. По данным отчета за 2011 год плановая помощь оказана 425/473 (89,9%) больным, экстренная – 48/473 (10,1%). Очередь на плановую госпитализацию – до 3-5 дней. Работа койки – 335,7. КРР в структуре госпитализированных больных – 83/473 (17,5%). Формирование постоянной колостомы при РПК – у 5/31 (16,1%) пациентов. В штате отделения – 2 колопроктолога высшей категории, в т. ч. – 1 д.м.н., профессор).

В силу сложившихся обстоятельств, все современные и высококвалифицированные виды специализированной помощи в регионе выполняются преимущественно на базе 15 коек в ДКБ на ст. Красноярск (табл. 2).

Этому способствует кадровый потенциал (ведущие специалисты-колопроктологи в регионе) и соответствующая материально-техническая база ЛПУ. В повседневной клинической практике используются: лапароскопическая стойка с возможностью проведения ТЭО при ранних стадиях рака прямой кишки “Шторц”, генератор “Радионикс” для РЧ операций на печени, ангиограф “Дженерал Электрикс” для рентгеноэндоваскулярных вмешательств. Доступны эндоскопические (ФКС с биопсией), морфологические (иммуногистохимия, флюоресцентная микроскопия), лучевые методы диагностики (КТ / МРТ), иммунологический гемокульт-тест (i-FOBT) и определение онкомаркеров.

Таблица 1. Медицинские учреждения Красноярского края, оказывающие специализированную колопроктологическую помощь и некоторые показатели их работы за 2011 год

Современные лечебно-диагностические и научно-практические достижения на базе ДКБ на ст. Красноярск недоступны для большинства территориальных пациентов. Оказание помощи больным, не имеющим отношения к ОАО “РЖД”, полностью проводится на коммерческой основе. Уровень цен на платные услуги недоступен большинству жителей региона.

Таблица 2. Современные и высококвалифицированные виды специализированной помощи больным с заболеваниями толстой кишки, выполняющиеся на базе ДКБ на ст. Красноярск

  • Реконструктивно-восстановительные операции с формированием тонкокишечных резервуаров после тотального удаления толстой кишки при язвенном колите и семейном диффузном аденоматозе
  • Операции при декомпенсированном толстокишечном стазе – субтотальная и тотальная колэктомия
  • Сфинктеро- и функционально-сохраняющие операции при раке прямой кишки с созданием неоректум, неосфинктера и промежностного неоануса
  • Трансанальное эндомикрохирургическое (ТЭМ) удаление злокачественных опухолей прямой кишки на ранних стадиях
  • Комбинированное лечение рака прямой кишки с предоперационной высокодозной лучевой терапией и программой локальной эндоваскулярной радиомодификации
  • Регионарная внутрисосудистая химиотерапия метастазов рака толстой кишки в печени – химиоэмболизация печеночных артерий (ХЭМ ПА)
  • Радиочастотная (РЧ) резекция печени или аблация при метастазах рака толстой кишки в печени
  • Эвисцерация органов малого таза при местно-распространенном раке прямой кишки с формированием неоректум и неоуроцистис

Особенно удручают показатели заболеваемости и смертности при раке толстой кишки в регионе [1]. В структуре заболеваемости в Красноярском крае рак ободочной кишки (РОК) занимает 5 место (5,9%), рак прямой кишки (РПК) – 6 место (4,8%). В структуре смертности РОК находится на 4 месте (6,2%), РПК – на 5 (5,1%). Удельный вес запущенности при РПК – 84,5% (в РФ – 55,5%), при РОК – 88,5% (в РФ – 61,4%). Смертность в течение года после установления диагноза – 35%, инвалидизация (I-II группа) – 96%. Причины этого – низкая эффективность профилактических осмотров в общебольничной сети, недостаток квалифицированных специалистов, отсутствие скрининговых программ. На региональном уровне юридически не принят к исполнению стандартный алгоритм (с установленной периодичностью) по выявлению ранних стадий колоректального рака – гемокульт-тест, консультация специалиста-колопроктолога, эндоскопическое и рентгенологическое обследование толстой кишки.

Региональной службы реабилитации стомированных больных в настоящее время нет. Попытка ее организации была предпринята еще в 1994 году, когда впервые было закуплено стомийное оборудование для медико-социальной реабилитации пациентов с кишечными стомами. В 1997 году в г. Красноярске начали функционировать 2 кабинета по уходу за стомированными инвалидами. В 1998 году создана Ассоциация стомированных пациентов Красноярского края “КрасСтом”. К 2000 году эти организационные мероприятия принесли определенные успехи в развитии службы реабилитации стомированных больных в регионе. Реабилитация инвалидов со стомами начала приобретать цивилизованные формы (появились кабинеты по уходу за стомированными больными, отработан порядок отбора пациентов на реконструктивно-восстановительные операции, налажено бесплатное обеспечение средствами ухода за стомой, сформирован банк данных этой категории пациентов).

Однако в последующие 10 лет формирование региональной модели службы реабилитации стомированных инвалидов приостановилось. Причиной этого явился: дефицит высококвалифицированных кадров, в том числе и административных, низкое материально-техническое состояние профильных городских и краевых ЛПУ, недостаток коечного фонда.

В настоящее время кабинеты по уходу за стомированными пациентами зафиксированы только в документах (числится 3, в онкодиспансере, в ККБ № 1 и в ГКБ № 20), но практическая деятельность в них отсутствует.

Поэтому, для повышения доступности и улучшения качества оказания специализированной колопроктологической помощи населению региона, назрела необходимость принятия целевой региональной программы “Совершенствование оказания колопроктологической помощи населению Красноярского края”. В программе предусмотреть создание регионального центра колопроктологии (основание: приказ № 265 Минздравсоцразвития РФ). В составе центра наиболее рационально развернуть два стационарных подразделения: хирургическое отделение общей и реконструктивно-восстановительной колопроктологии (30 коек), хирургическое отделение онкопроктологии (30 коек). Всего – 60 коек (рис. 1).

В амбулаторном звене центра создать: консультативный кабинет колопроктолога, кабинет стационарозамещающих технологий и кабинет по уходу за стомированными пациентами. Лечебные подразделения центра будут взаимодействовать со структурами, указанными на рисунке 1. Источники финансирования: средства ОМС, ДМС, квоты и платные услуги.

Для осуществления принципа доступности специализированной колопроктологической помощи (с учетом территориально-географических особенностей региона) целесообразно использовать уже имеющиеся возможности санитарной авиации и лечебно-диагностического поезда “Святитель Лука”.

В случае положительного решения (МЗ Красноярского края) о создании регионального центра колопроктологии необходимо дополнительное оснащение созданной структуры современным лечебно-диагностическим оборудованием и укомплектование высококвалифицированными кадрами (в рамках модернизации здравоохранения и согласно видам современной и высококвалифицированной помощи).

Рисунок 1. Схема организационно-функциональной модели регионального центра колопроктологии в Красноярском крае (проект)

В последние 10 лет все современные методы диагностики и лечения заболеваний толстой кишки разрабатывались и внедрялись в ДКБ на ст. Красноярск, при непосредственном участии кафедры общей хирургии КрасГМУ. Итог этой работы – защиты диссертаций по актуальным проблемам колопроктологии (1-ой докторской и 2-х кандидатских). В штат кафедры общей хирургии в настоящее время входят высококвалифицированные колопроктологи, которые стажировались в ведущих учебных центрах Англии, Германии, Дании, Франции, имеют тесные научно-практические связи с Государственным Научным Центром колопроктологии МЗ РФ. Это приближает клиническую базу кафедры общей хирургии (по факту) к уровню ведущих профильных клиник (научных центров) России.

В настоящее время основы колопроктологии преподаются студентам старших курсов, интернам, клиническим ординаторам, обучающимся на кафедре. Вместе с тем, по объективным причинам, обучение современным технологиям в рамках дополнительной профессиональной подготовки врачей (усовершенствование) по специальности “Колопроктология” остается малодоступным большинству колопроктологов нашего региона.

Исходя из этого, целесообразно создание цикла профессиональной подготовки врачей (усовершенствования) по специальности 040126.01 “Колопроктология” на кафедре общей хирургии с последующей организацией курса колопроктологии. Таким образом, структуру центра логично дополнит научно-образовательное подразделение (рис. 1). Организация курса колопроктологии на базе кафедры общей хирургии не противоречит требованиям ГОС ВПО (2010) по направлению подготовки специальности 060101 “Лечебное дело” Минобрнауки РФ от 08.11.2010 г. № 1118 (редакция от 31.05.2011 г.), стандартам организации “Учебно-методические комплексы дисциплин СТО СМК 4.2.04.-12. Выпуск 1”.

Кадровый состав, научно-практическая работа и материально-техническая база кафедры общей хирургии уже сейчас позволяют успешно реализовать преподавание основ колопроктологии студентам, ординаторам, интернам и проводить дополнительную профессиональную подготовку врачей (усовершенствование) по специальности “Колопроктология” на современном уровне.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, предлагаемые мероприятия на уровне региона не противоречат основным тенденциям развития колопроктологической службы РФ, определены особенностями и трудностями краевого здравоохранения. С одной стороны, такая реорганизация службы юридически будет соответствовать приказам, методическим рекомендациям и указаниям Минздравсоцразвития РФ, с другой стороны, приведет к рациональному увеличению количества колопроктологических коек (приблизит к нормативному показателю) и, при минимальных затратах, позволит:

  • централизовать специализированную колопроктологическую помощь в регионе (привести ее к общероссийским стандартам), что повысит эффективность лечения больных с заболеваниями толстой кишки и результаты медико-социальной реабилитации;
  • подготовить кадры и материально-технические ресурсы для внедрения скрининговых программ раннего выявления заболеваний толстой кишки, снижения летальности и инвалидизации;
  • готовить кадры врачей-колопроктологов для нужд регионального здравоохранения;
  • организовать амбулаторные приемы врачами межрайонных центров (в ЦРБ), подготовленными по специальности “Колопроктология”;
  • сделать современную и высококвалифицированную помощь доступной для жителей Красноярского края;
  • более активно разрабатывать и внедрять современные методы диагностики и лечения, новые технологии в колопроктологии;
  • развивать малоинвазивные стационарозамещающие технологии;
  • решить вопрос очередей на госпитализацию в МБУЗ ГКБ № 20, КГБУЗ ККБ № 1 и краевом клиническом онкологическом диспансере по профилю колопроктологии.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Государственный доклад о состоянии здоровья населения и деятельности
  2. здравоохранения Красноярского края в 2010 году.- Красноярск, 2011.- 295 с.
  3. Организационно-функциональная модель специализированной колопроктологической службы в условиях перехода к страховой медицине / Метод. указания МЗ РФ.- М., 2001.- 18 с.
  4. О мерах по совершенствованию организации колопроктологической помощи населению РФ / Приказ МЗ и СР № 265.- М., 2007.- 13 с.
  5. О социальной защите инвалидов в Российской Федерации / Федеральный закон № 122-Ф3.- М., 2004.- с. 3-9.
  6. Показатели потребности, базисные схемы и стандарты лечебно-диагностического процесса и основных видов его обеспечения на госпитальном этапе специализированной колопроктологической помощи / Метод. указания МЗ РФ.- М., 2000.- 18 с.
  7. Шелыгин Ю.А., Зайцев В.Г., Артамонова П.Ю. Основные параметры колопроктологической службы на данном этапе здравоохранения / Колопроктология, 2011.- № 3 (37).- С. 20.
  8. Шелыгин Ю.А., Зайцев В.Г., Бойков А.В. и др. Организационно-функциональная модель стационарной колопроктологической помощи / Колопроктология, 2012.- № 1 (39).- С. 3-7.
 
 
Монографии
Эндоваскулярные вмешательства в колоректальной хирургии
Хирургическая реабилитация больных язвенным колитом
Рак прямой кишки
Публикации


  Яндекс цитирования

© Крас-Вэб - создание сайтов в Красноярске, 2006-2018г.