На главную Вопрос-ответ Проктолгия on-line Контакты
 
 

Эндоваскулярная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов в лечении геморроидальной болезни

Захарченко А.А., Винник Ю.С., Галкин Е.В., , Штоппель А.Э., Кузнецов М.Н.

ГОУ ВПО “ Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава”, кафедра общей хирургии

АКТУАЛЬНОСТЬ

     Анатомическими исследованиями установлено, что приток артериальной крови к геморроидальным узлам осуществляется, в основном, через дистальные ветви непарной верхней ректальной артерии (Пугачева А.В., 1963; Мельман Е.И., Дацун И.Г., 1986; Milligan E.T., Morgan C.N.; 1937, Stelzner F., 1963).

     Современный способ лечения геморроя на ранних стадиях, в первую очередь, должен эффективно воздействовать на гемодинамический фактор – устранять дисбаланс между артериальным притоком и венозным оттоком при достаточной простоте применения и минимальной инвазии, хорошо переноситься больными, сокращать сроки лечения и обеспечивать стойкую медицинскую и социально-трудовую реабилитацию многомиллионного контингента больных.

     Однако до сих пор не решены следующие вопросы:

1 – почему возможен возврат геморроидальной болезни после патогенетически обоснованной радикальной операции – геморроидэктомии?

2 – какой метод лечения будет наиболее эффективен при рецидиве заболевания после геморроидэктомии, когда повторное трансанальное вмешательство любой степени инвазии увеличивает риск развития стриктуры анального канала и недостаточности сфинктера прямой кишки?

3 – как наиболее эффективно помочь пациенту с геморроем при наличии у него выраженной сердечно-сосудистой или другой соматической патологии?

4 – с чего наиболее целесообразно начать лечение на ранних стадиях геморроидальной болезни, когда гипертрофия кавернозной ткани минимальна, отсутствует дистрофический компонент патогенеза при доминировании гемодинамического фактора, и клинически имеют место рецидивирующие массивные геморроидальные кровотечения, приводящие к анемизации?

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

     Изучить анатомические и микроциркуляторные особенности артериального кровоснабжения прямой кишки, определить их клиническое значение при геморроидальной болезни и оценить результаты эндоваскулярного лечения геморроя. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

     В Университетском центре колопроктологии КрасГМУ в 2002 – 2007 г.г. проведены сравнительные рентгеноэндоваскулярные исследования артериального кровоснабжения прямой кишки (ПК), ангиоархитектоники терминальных ветвей верхней ректальной артерии (ВРА), изучены особенности микроциркуляции геморроидальных узлов в норме и при хроническом геморрое (соответственно n = 98 и n = 60). Оценены результаты эндоваскулярной дезартеризации дистальных ветвей верхней ректальной артерии при лечении геморроидальной болезни (Патент № 2268754 RU) у 110 пациентов в сравнении с другими методами лечения, в том числе и геморроидэктомией.

     Изучение ангиоархитектоники и эндоваскулярное лечение геморроя проводили на ангиографическом комплексе “PHILIPS BV – 212”. Особенности микроциркуляции исследовали методом допплерометрии на геморроидальных узлах и на слизистой оболочке нижнеампулярного отдела ПК в межузловых промежутках.

     В основу изучения нормальной топографической рентгеноанатомии ВРА и ее терминальных ветвей положен анализ ангиограмм 46 пациентов (группа клинического сравнения), не предъявлявших жалоб на заболевания прямой кишки и обследовавшихся по поводу других заболеваний желудочно-кишечного тракта. В исследуемую группу включено 52 больных с хроническим геморроем: I стадии – 6 (11,5 %), II стадии – 26 (50,0 %), III стадии – 20 (38,5 %). У всех пациентов этой группы кровотечения из заднего прохода различной интенсивности были ведущим симптомом заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ

     При геморроидальной болезни (n=52) длина ВРА практически не отличалась от контрольных показателей, варьировала от 1,38 до 4,6 см (2,78±1,85) P > 0,05. Диаметр ВРА при этом составлял 0,23 – 0,32 см (0,27±0,12) P < 0,01. Имело место достоверное увеличение диаметра, а значит и усиление артериального притока к геморроидальным узлам.

     ВРА у пациентов без клинических проявлений геморроя в большинстве случаев делилась на две дистальные ветви – бифуркация у 38/46 (82,6 %).

     У пациентов, страдающих геморроем, отмечалось обратное соотношение – ВРА делилась на три дистальные ветви – трифуркация в 36/52 (69,2 %) случаях. Диаметр каждой ветви в этом случае составил 0,13 – 0,15 см (0,14±0,01). Причем каждая из ветвей была достоверно шире, чем в группе клинического сравнения, где ее показатели варьировали в пределах 0,8 – 0,12 см (0,1±0,02) Р < 0,05. Бифуркационное деление ВРА (с отхождением третьей ветви от правой) отмечено в 30,8 % случаев (16). В 7/52 (13,5 %) случаях дистальные ветви ВРА прослеживались в количестве трех до нижнеампулярного отдела ПК – зоне локализации внутренних геморроидальных узлов. Клинически такой вариант деления ВРА соответствовал локализации узлов на 3, 7 и 11 часах по циферблату. Терминальные ветви (от 4 до 7) обнаружены в 45/52 случаях (86,5 %). При этом: 4 ветви выявлены у 8 (17,7 %) пациентов, 5 ветвей – у 19 (42,2 %), 6 – у 12 (26,6 %), 7 – у 6 (13,5 %). Клинически внутренние геморроидальные узлы при этом варианте наиболее часто локализовались также на стандартных часах по циферблату (3, 7 и 11). Однако у 20 (44,4 %) пациентов с III клинической стадией геморроя определялась в той или иной степени гипертрофированная кавернозная ткань дополнительно на 1, 5 и 9 часах.

     Коллатеральная связь ВРА со средними прямокишечными артериями при ангиографии в исследуемой группе была выявлена у 4/52 (7,6 %) пациентов.

     Уже через 1 сутки после дезартеризации дистальных ветвей ВРА кровоснабжение кавернозной ткани уменьшалось почти в 2 раза (P<0,001). В то же время показатели кровоснабжения слизистой оболочки нижнеампулярного отдела ПК (межузловое пространство) указывали на отсутствие ишемии последней. Этот факт свидетельствует о лечебной эффективности и безопасности эндоваскулярного лечения геморроидальной болезни.

     В отдаленном периоде (через 6 мес.) после окклюзии ветвей ВРА морфологически атрофии слизистой дистальных отделов ПК не выявлено. Функция запирательного аппарата прямой кишки не страдала. Морфологически доказано, что через 1 – 1,5 месяца внутренние геморроидальные узлы уменьшались в размерах на 40 – 45 % за счет склероза кавернозной ткани.

     Полная активизация пациента после вмешательства – через 8 – 10 часов, длительность госпитализации – 2 – 3 дня, сроки нетрудоспособности – 5 – 7 дней. Благоприятные отдаленные результаты получены у 93,6 % пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

     Таким образом, кровоснабжение внутренних геморроидальных узлов осуществляется в основном ветвями ВРА. В возникновении сосудистой дисфункции при геморроидальной болезни существенную роль играют анатомические особенности артериального кровоснабжения геморроидальных узлов. Усиленный артериальный приток к кавернозным венам при геморрое обусловлен, в том числе, расширением диаметров как самой ВРА, так и ее дистальных ветвей, преобладанием трифуркационного типа ее ветвления. Недоучет данных о количестве терминальных ветвей (от 4 до 7) может ухудшить отдаленные результаты как геморроидэктомии, так и известных малоинвазивных методов лечения.

     Альтернативным методом лечения геморроя на ранних стадиях с преобладанием рецидивирующих или массивных кровотечений, при рецидивах заболевания после геморроидэктомии, при наличии противопоказаний для оперативного лечения, при неэффективности малоинвазивных методов лечения может стать эндоваскулярная дезартеризация дистальных ветвей верхней ректальной артерии.

     Эндоваскулярный метод лечения геморроя позволяет: исключить предоперационную подготовку толстой кишки, отказаться от обезболивающей и другой терапии в постэмболизационном периоде, снизить затраты на лечение на 48 – 50 %, обеспечить атравматичность непосредственно в патологической зоне, полностью исключить недостатки трансанального доступа (анальный болевой синдром, рефлекторная задержка мочи, кровотечение, нагноение, стриктура анального канала, недостаточность жома). Метод эстетичен и является комфортным для больного.

 
 
Монографии
Эндоваскулярные вмешательства в колоректальной хирургии
Хирургическая реабилитация больных язвенным колитом
Рак прямой кишки
Публикации


  Яндекс цитирования

© Крас-Вэб - создание сайтов в Красноярске, 2006-2018г.